L’Assurance Maladie

Publié le 03/04/2024 ‐ Mis à jour le 05/04/2024

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L’Assurance Maladie organise et coordonne le système de santé français. Elle rembourse la part obligatoire des soins et verse des prestations liées à la maladie, à la maternité et au handicap. Elle est financée en grande partie par des cotisations sur les salaires. Elle est représentée dans chaque département par une caisse primaire d’assurance maladie (CPAM).

1) Quels sont le rôle et les missions de l’Assurance Maladie ? 

L’Assurance Maladie :

  • prend en charge les frais de santé de plus de 68 millions d’assurés tout au long de leur vie, quels que soient leurs ressources, leur situation ou leur état de santé ;
  • met en œuvre des campagnes de prévention et des actions sanitaires et sociales ;
  • finance plus de la moitié des dépenses nationales pour les personnes vivant avec un handicap

Sa mission consiste à protéger la santé de chacun dans sa vie personnelle ou professionnelle au titre de la protection universelle maladie. Toute personne qui travaille ou réside de manière stable et régulière en France en bénéficie.

2) Quelles sont les allocations et prestations de l'Assurance Maladie ?

En cas de maladie invalidante et de handicap 

En cas de maladie invalidante ou de handicap, l'Assurance Maladie intervient en prenant en charge :

  • le versement d'une pension d’invalidité pour compenser la réduction des capacités de travail ;
  • le versement d'une rente incapacité permanente (pour les accidents du travail et les maladies professionnelles) ; 
  • la prise en charge à 100 % des soins et des frais médicaux (exonération du ticket modérateur ou prise en charge dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale) pour : 
    • les affections longue durée (ALD) auxquelles le handicap est lié,
    • les affections hors liste invalidantes,
    • les titulaires d'une rente d'accident du travail ou de maladie professionnelle au taux au moins égal à 66,66 %, 
    • les bénéficiaires d'une pension d'invalidité, d'une pension de retraite consécutive à une pension d'invalidité, ou d'une pension de veuf ou veuve invalide ;
  • les exonérations liées à la nature de certains traitements : frais d'hébergement des adultes en situation de handicap dans les maisons d'accueil spécialisées (MAS), cure thermale, gros appareillage pour personnes vivant avec un handicap physique.

D’autres aides pour les personnes en situation de handicap 

L'Assurance Maladie délivre d'autres aides pour :

  • le maintien à domicile : prise en charge d’un auxiliaire de vie professionnel ou membre de la famille, et la prise en charge partielle ou totale de soins à domicile (soins infirmiers, toilette, distribution de médicaments, séances de kinésithérapie).
  • un appareillage ou un équipement : sur prescription médicale et dans la limite des montants fixés par l'État (dits « tarifs de responsabilité »), par exemple des frais de prothèse, de chaussures orthopédiques, de fauteuil roulant, de coussin anti-escarres, et tout ou partie de leurs frais d'entretien ou de renouvellement.
  • l’aide à l’insertion professionnelle : des formations et contrats de rééducation peuvent être proposés aux personnes âgées de plus de 16 ans qui ont fait reconnaître leur handicap par la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH) de la maison départementale des personnes handicapées (MDPH).
  • payer les dépenses de santé : si vos ressources sont modestes, vous pouvez demander à bénéficier de  la complémentaire santé solidaire (anciennement CMU-C et ACS). La Complémentaire santé solidaire   peut couvrir l’ensemble du foyer pour zéro euro ou moins d’un euro par jour en fonction des ressources.

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L'information en plus

Dans le cadre de son action sanitaire et sociale, l'Assurance Maladie peut verser une aide financière momentanée, notamment pour l’accès aux soins, la complémentaire santé, la perte de salaire, le retour et le maintien à domicile, la réinsertion professionnelle, l’insertion à domicile des personnes vivant avec un handicap. Selon votre situation, contactez votre caisse primaire d’assurance maladie  pour voir si une aide ponctuelle peut vous être versée. Si la décision est négative, il n’y a pas de recours, car cette aide, attribuée par une commission, est facultative.  

Des indemnités journalières à demander en cas de maladie

Si vous êtes porteur d’un handicap et en arrêt de travail pour une maladie ou un accident non professionnel, vous pouvez percevoir, des indemnités journalières (IJ) de la Sécurité sociale pour compenser la perte de votre salaire. Elles vous seront versées en qualité de salarié et non en tant qu'adulte vivant avec un handicap. Ces indemnités journalières peuvent éventuellement se cumuler avec une pension d'invalidité, lorsqu'une reprise d'activité a été autorisée, ou avec un salaire, dans le cadre de la reprise d'une activité professionnelle à temps partiel pour motif thérapeutique, ou avec l'allocation aux adultes handicapés.

Fonds départemental de compensation : pour le reste à charge

L'Assurance Maladie participe avec d’autres contributeurs (l’État, le conseil départemental, la caisse d’allocations familiales, la mutualité sociale agricole) au financement du fonds départemental de compensation (FDC), dont le comité de gestion est réuni à l’initiative de la maison départementale des personnes handicapées. Le FDC peut intervenir sur le reste à charge d’une aide technique, d’un aménagement de logement ou de véhicule ou pour des charges exceptionnelles, après déduction des autres droits, dont la prestation de compensation du handicap (PCH).

3) Assurance Maladie : à qui s’adresser ?

Pour vous informer sur les aides, les prestations adaptées à votre situation

Contactez votre caisse primaire d’assurance maladie ( CPAM) : 

  • en vous connectant sur votre compte ameli, puis en utilisant le chatbot (amelibot) ou l’espace d’échanges) ;
  • par téléphone au 36 46 (service gratuit, coût de l’appel). 

Votre caisse d’assurance maladie peut également vous informer sur les documents à joindre à votre demande.

Pour être accompagné dans vos démarches et trouver des solutions

Prenez rendez-vous avec une assistante sociale du service social de votre CPAM : 

  • en vous connectant sur votre compte ameli ;
  • par téléphone au 36 46 (service gratuit, coût de l’appel). 

Pour des demandes spécifiques

Par exemple : 

  • vous souhaitez une prise en charge des soins à 100 % ;
  • vous avez besoin de la reconnaissance d’une affection longue durée ;
  • vous souhaitez obtenir un accord préalable indispensable pour certains appareillages et équipements.

Parlez-en avec votre médecin. Il rédigera un certificat médical que vous devrez adressé au service médical de l’Assurance Maladie. Le médecin conseil de ce service pourra ensuite vous convoquer avant d’émettre son avis.

L'information en plus

Un travailleur social employé par un centre communal ou intercommunal d'action social (CCAS  ou CIAS), ou une assistante sociale de secteur, de service hospitalier, d’entreprise ou de l’institution de prévoyance de votre branche professionnelle peuvent également vous renseigner et vous aider dans vos démarches auprès de l’Assurance Maladie.  

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