Si vous devez vous équiper d’une aide technique/aide matérielle, la CPAM, la MSA ou tout autre régime obligatoire auquel vous êtes affilié est votre premier interlocuteur financeur. Le montant de leurs remboursements est strictement défini et sert de base au calcul des aides pouvant être versées par d’autres financeurs. Mon Parcours Handicap vous renseigne sur la prise en charge et le financement des aides techniques par l’Assurance Maladie.
1) Comment fonctionne la prise en charge obligatoire des aides techniques par l’Assurance Maladie (CPAM, MSA ou régime spécial)?
Quelles sont les conditions de remboursement des aides techniques par l’Assurance Maladie (CPAM, MSA, ou régime spécial) ?
Selon votre régime, vous dépendez de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM), de la caisse locale de la Mutuelle solidaire agricole (MSA) ou de régimes spéciaux : les règles de prise en charge sont identiques pour la part obligatoire.
Pour déclencher la prise en charge de votre aide technique par l’Assurance Maladie (CPAM, MSA ou régime spécial), votre aide technique doit figurer sur la liste des produits et prestations remboursés (LPPR) et vous devez disposer d’une prescription. En d’autres termes, si cette aide technique ne figure pas sur la LPPR, vous ne serez pas remboursé par l’Assurance Maladie, même si vous possédez une prescription.
Vous n’avez aucune démarche à faire pour vérifier cette liste. Elle définit un cadre et les règles de prise en charge.
L’Assurance Maladie finance certaines aides techniques dans la limite des montants fixés par l’État. Un fauteuil roulant à propulsion électrique et à verticalisation électrique est, à date, à prix libre pour le distributeur. Il peut coûter entre 6 000 et 25 000 euros. Cependant le tarif de la prise en charge de l'Assurance Maladie est lui déterminé de 5 187,48 euros, quelle que soit la marque choisie.
À noter : le distributeur d’une aide technique peut vous communiquer le niveau de prise en charge par l’Assurance Maladie.
Que faut-il savoir sur vos frais d’entretien, réparation et vos renouvellements ?
L’Assurance Maladie peut prendre en charge également tout ou partie de vos frais d’entretien, de réparation ou de renouvellement de certains appareillages et équipements, sous certaines conditions définies à la LPPR et avec des niveaux de prise en charge différents.
Au-delà de la prescription, il existe certaines conditions d’accès au remboursement de cette aide comme certains critères spécifiques (handicap, l’âge) ou encore le projet de vie.
Par ailleurs, l’Assurance Maladie spécifie des délais minimums avant le renouvellement de certaines aides techniques ainsi que le non cumul de certaines aides techniques si elles ont le même code LPPR avec des fonctions différentes. Dans certains cas, il n’est pas possible de cumuler deux aides techniques qui sont considérées comme non compatibles entre elles
Le remboursement en plusieurs exemplaires d’une même aide technique (même code et même fonction) n’est pas pris en charge par l’Assurance Maladie (par exemple pour un enfant vivant une partie du temps chez chacun de ses deux parents divorcés).
À savoir
Certaines aides techniques nécessitent une entente ou un accord préalable. C’est à dire que le remboursement n’est pas automatique et qu’il nécessite un accord de l’Assurance Maladie pour la prise en charge.
Au moment de votre prescription, votre médecin vous informe si votre aide technique est concernée et remplit le formulaire d’entente préalable, le cas échéant. Vous devez envoyer ce formulaire rempli à votre caisse d’Assurance Maladie.
Toutes les aides techniques sont-elles remboursées par l’Assurance Maladie ?
Les aides techniques couvertes par l’Assurance Maladie sont limitées. Seules les aides techniques qui figurent sur la liste des produits et prestations (LPPR) sont remboursées. Cette liste ne couvre qu’une partie des aides techniques existantes et elle évolue régulièrement.
Cette liste s’adresse plus particulièrement aux professionnels dans le domaine de la santé et aux prestataires de services et de matériels. En tant que demandeur, vous êtes informé de ce qui est pris en charge et ce qui ne l’est pas. Vous avez les informations nécessaires si vous souhaitez solliciter votre MDPH, votre mutuelle et d’autres financeurs potentiels pour couvrir un éventuel reste à charge.
2) Est-ce que le tiers-payant fonctionne pour une aide technique ?
En bref, c’est quoi le tiers payant ? Dans certains cas, vous devez régler immédiatement le professionnel de santé que vous consultez. Le cas échéant, l'Assurance Maladie (et votre complémentaire santé si vous en avez une) vous rembourse ensuite les frais engagés, en totalité ou en partie après transmission de la feuille de soins.
Le tiers-payant pour les aides techniques
Le tiers-payant consiste pour l'Assurance Maladie à payer directement le professionnel. Vous n’avancez pas les frais ou n’en payez qu’une partie quand le prix de l’aide technique est supérieur au niveau de remboursement de l’Assurance Maladie.
La règle
- Si votre aide technique n’est pas inscrite à la liste des produits et prestations remboursés (LPPR) : aucun tiers payant n’est possible. Cela signifie que l’Assurance Maladie ne prend pas en charge le dispositif.
- Si votre aide technique est inscrite à la LPPR, le tiers-payant est possible si le Prestataire de services et distributeur de matériel (PSDM) ou le pharmacien que vous avez choisi pour votre aide technique a adhéré la convention nationale qui régit les rapports entre l’Assurance Maladie et sa profession. Et si vous êtes en situation d’affection longue durée (ALD), vous êtes dispensé de manière systématique d’avance des frais pour son traitement spécifique. Dans ce cas, le tiers-payant est systématique sous réserve que votre aide technique soit en lien direct avec votre ALD (et remboursable au titre de la LPPR).
À savoir
L’absence d’avance de frais fonctionne aussi, dans certains cas, pour les aides techniques mobilisant la prestation de compensation du handicap (PCH). Le règlement peut être fait directement par le département au distributeur (ce qui vous évite d’avancer tout ou partie des frais) lorsque le prestataire ou le pharmacien a signé une convention en ce sens avec le département. La pratique reste toutefois peu courante.
3) Que sont les aides financières individuelles de l’Assurance Maladie ?
En complément des prestations versées dans le cadre de la prise en charge de votre handicap, vous pouvez faire appel à l’Assurance Maladie pour percevoir une aide financière individuelle pour faire face à un besoin particulier si vos revenus sont modestes. Celle-ci peut être versée, par exemple pour faciliter l'adaptation du logement ou financer un appareillage.
L’essentiel à retenir
- Pour obtenir une priser en charge, votre aide technique doit figurer sur la liste des produits et prestations remboursés (LPPR) et vous devez disposer d’une prescription.
- Le remboursement en plusieurs exemplaires d’une même aide technique (même code et même fonction) n’est pas pris en charge par l’Assurance Maladie.
- Les aides techniques couvertes par l’Assurance Maladie sont limitées.
- Il est possible de payer son aide technique avec le tiers payant.